Votre nom (obligatoire)

Votre prenom (obligatoire)

Indiquez votre sexe
---HommeFemme

Date de naissance (YYYY-MM-DD)

Lieu de naissance

Nationalité

Couleur des yeux

Couleur de cheveux

Votre taille

État matrimonial
---MariéSeulDivorcé

Adresse du domicile

Spécifiez votre profession et votre spécialité

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

Votre photo pour les documents

Votre photo pour le site

Copie de votre passeport

En remplissant ce formulaire, vous confirmez que toutes les informations sont vraies.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis conscient de ce que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation d'une adhésion du CIPDH s'il a déjà été délivré et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit des structures d'État qui traite la demande. Je suis prévenu que l'appartenance au CIPDH n'est pas compatible avec les actions illégales.